株式会社 森本組

安全衛生関係提出書類

1.下表の提出書類を作成し、番号順にA4ファイル(任意)に綴じ込み作業所へ提出して下さい。
2.全建統一様式(全国建設業協会の様式)による提出も可能です。

※平成29年10月01日以降の提出分から本書類をご使用下さい。

提出書類一覧

No. 書類名称 提出
形式
様式 記入例
PDF
形式
Excel
形式
1 安全衛生関係協力会社提出書類 一覧表
(提出時チェックリスト)
A4:縦
(621KB)

(787KB)

(1.8MB)
2 協力会社提出書類管理表 A4:縦
3 安全衛生管理、
就業及び労務に関する誓約書
A4:縦
3-2 暴力団排除に関する誓約書 A4:縦
4 協力会社安全衛生管理計画書 A3:横
5 建設業法、雇用改善法等に基づく届出書
(変更届)


参考:施工体制台帳作成建設工事の通知
 ① 再下請負通知様式
 ② 下請業者編成表
 ③ 外国人技能実習生・外国人入場届
<添付>
 a 建設業許可証の写し
 b 主任技術者の資格要件を満たす書類
   (検定・試験等の合格証
   または経歴証明書)
①A3:縦
②A4:縦
6 作業員名簿一覧表
 ① (別紙)社会保険加入状況
<添付>
 a 資格証明書の写し
 b 特殊健康診断結果の写し
A3:横
①②    
A4:縦
7 持込機械等使用届(車両系建設機械等)
<添付>
 a 車検証の写し(クレーン等)
 b 特定自主検査の写し
 c 年次自主点検の写し
A3:横
8 持込機械等使用届(電動工具等) A4:縦
9 工事用車両届(注:マイクロバス含む)
<添付>
 a 任意保険証券の写し
A4:横

提出書類:
送り出し教育関連資料、作業標準(手順)書について

書類名称 提出
形式
様式 記入例
PDF
形式
Excel
形式
送り出し教育関連資料
※ 先に作業所より受領し、御社の記載部分を入力後、提出して下さい
A3
(917KB)

(807KB)

(1.1MB)
送り出し教育実施報告書(1)&(2)
新規入場者個人票
A4
(539KB)
適正配置通知書
(56KB)
作業標準(手順)書(標準書式)
(160KB)

(186KB)

(190KB)

個人情報の取り扱いについて

1. 提出書類に記載されている個人情報は、作業所に労務管理、安全衛生管理の為に使用する目的以外、他のことには一切使用しません。
2. 工事完了後は、当社が責任をもって管理し、保管期限(5年)満了後は適切に廃棄処分致します。

Excel文書をご覧いただくにはMicrosoft Excel(*1)が必要です。

Excelがない場合でも、Microsoft Excel Viewer(*2)(無償提供ソフト)により、Excel文書の閲覧・印刷が可能です。 (*1)(*2) Excel及びExcel Viewer は米国 Microsoft Corporationの米国及びその他の国における登録商標または商標です。

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